Kapitel 14. Nachprüfungsverfahren

I. Überblick (Rn. 1-8)

II. AGB-Wirksamkeit von Klauseln (Rn. 9, 10)

III. Kein „eigenes” Nachprüfungsrecht des Versicherten (Rn. 11)

IV. Mitwirkungsobliegenheiten aus den Bedingungen und § 31 VVG (Rn. 12-14)

V. Häufigkeit der Nachprüfung (Rn. 15)

VI. Materielle Voraussetzungen einer wirksamen Nachprüfung (Rn. 16-106)

• 1. Überblick (Rn. 16)

• 2. Verbot des Nachschiebens (Rn. 17-28)

  • a) Vergleich Erstprüfung – Nachprüfung (Rn. 17, 18)

  • b) Maßgeblicher Vergleichszeitpunkt, Vergleich erste und weitere Nachprüfung (Rn. 19-22)

  • c) Gilt das Nachschiebeverbot auch für neuen Vortrag des Versicherungsnehmers? (Rn. 23-28)

• 3. Gesundheitsverbesserung (Rn. 29-39)

• 4. Sonderfall: Irrtümliches Anerkenntnis = kein Nachweis einer Gesundheitsverbesserung möglich? (Rn. 40-51)

  • a) Versicherer übersieht relevante Aspekte (Rn. 40)

  • b) Versicherungsnehmer behauptet: Berufsunfähigkeit hat nie bestanden (Rn. 41-51)

    • aa) Grundsätze (Rn. 41-46)

    • bb) Darlegungs- und Beweislast (Rn. 47, 48)

    • cc) Weitere Rechtsfolgen des treuwidrigen Verhaltens (Rn. 49-51)

• 5. Neue Umorganisationsmöglichkeit (Rn. 52-55)

• 6. Neue Verweisungsmöglichkeit (Rn. 56-96)

  • a) Grundsätze (Rn. 56-61)

  • b) Neue berufliche Fähigkeiten (Rn. 62-82)

    • aa) Grundsätze (Rn. 62-67)

    • bb) Vergleichmaßstab (Rn. 68-73)

    • cc) Leistungseinstellung erst nach Arbeitsaufnahme (Rn. 74)

    • dd) Leistungseinstellung bei fehlenden Bemühungen (Rn. 75-82)

  • c) Treu und Glauben (Rn. 83)

  • d) Einkommensvergleich, „Hochrechnung” des früheren Einkommens, fiktive Einkommensfortschreibung (Rn. 84-89)

  • e) Folgen der Beendigung einer konkreten Verweisungstätigkeit (Rn. 90-96)

• 7. Besonderheiten bei bestimmten Berufen (Rn. 97-106)

  • a) Auszubildende, Schüler, Studenten (Rn. 97-101)

  • b) Beamte (Rn. 102-106)

VII. Formelle Voraussetzungen einer wirksamen Nachprüfung (Rn. 107-167)

• 1. Überblick (Rn. 107-110)

• 2. Zweck der formellen Anforderungen (Rn. 111-113)

• 3. Anforderungen an die formelle Wirksamkeit (Rn. 114-162)

  • a) Nachvollziehbarkeit, Vergleichsbetrachtung (Rn. 114)

  • b) Mitteilung an „den Richtigen”, Zugang (Rn. 115-117)

  • c) Zu vergleichende Zeitpunkte (Rn. 118)

  • d) Fehlende Nachvollziehbarkeit durch mangelhafte Gestaltung (Rn. 119)

  • e) Vergleichsbetrachtung Gesundheitsverbesserung (Rn. 120-138)

    • aa) Grundsätze (Rn. 120-123)

    • bb) Uneinheitliche Rechtsprechung (Rn. 124-128)

    • cc) Schlussfolgerungen (Rn. 129-137)

    • dd) Sonderfall: neu aufgenommene Tätigkeit, aber alter Beruf (Rn. 138)

  • f) Vergleichsbetrachtung neue Verweisung (Rn. 139, 140)

  • g) Vergleichsbetrachtung neu erfolgte Umorganisation (Rn. 141, 142)

  • h) Nachvollziehbarkeit: Auslegung, Begleitumstände, mehrere Einstellungsschreiben (Rn. 143-146)

  • i) Einbeziehung neu aufgetretener Leiden (Rn. 147-150)

    • aa) Völlig neue Leiden (Rn. 147-149)

    • bb) Neue Folgen der ursprünglichen Leiden (Rn. 150)

  • j) Sind deckungsgleiche Zeitpunkte erforderlich? (Rn. 151, 152)

  • k) Bezugnahme auf Gutachten (Rn. 153, 154)

  • l) Beifügung bzw. Herausgabe von Gutachten/Bewertungsunterlagen (Rn. 155-159)

  • m) Besonderheiten bei Untersuchungsverweigerung (Rn. 160-162)

• 4. Korrektur/Nachholung der Entscheidung, Nachprüfung im Rechtsstreit, hilfsweise Nachprüfung (Rn. 163-167)

VIII. Verzicht auf Nachprüfung (Rn. 168, 169)

IX. Rechtsfolgen der Nachprüfung, Schonfrist (Rn. 170-176)

X. Verbindung von Anerkenntnis und Nachprüfung „uno actu”; rückwirkende Leistungseinstellung bei bereits wieder entfallener Berufsunfähigkeit (Rn. 177-179)

XI. Rückforderung rechtsgrundlos erbrachter Leistungen (Rn. 180)

XII. Darlegungs- und Beweislast (Rn. 181-189)

XIII. Prozessuale Besonderheiten (Rn. 190-196)